Fetale Chirurgie - Fetal surgery

Fetale Chirurgie
TTTS Laserkarikatur.JPG
Schematische Darstellung der endoskopischen fetalen Chirurgie beim Twin-to-Twin-Transfusionssyndrom
Andere Namen Schwangerschaftschirurgie
ICD-9-CM 75,36

Die fetale Chirurgie, auch bekannt als fetale rekonstruktive Chirurgie, pränatale Chirurgie , pränatale Chirurgie , ist ein wachsender Zweig der mütterlich-fetalen Medizin , der ein breites Spektrum an chirurgischen Techniken abdeckt, die zur Behandlung von Geburtsfehlern bei Föten verwendet werden, die sich noch in der schwangeren Gebärmutter befinden . Es gibt drei Haupttypen: offene fetale Chirurgie, bei der die Gebärmutter vollständig geöffnet wird, um den Fötus zu operieren; minimal-invasive fetoskopische Chirurgie, die kleine Schnitte verwendet und durch Fetoskopie und Sonographie geleitet wird ; und perkutane fetale Therapie, bei der ein Katheter unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle platziert wird.

Die fetale Intervention ist relativ neu. Fortschrittliche Technologien ermöglichen eine frühere und genauere Diagnose von Krankheiten und angeborenen Problemen bei einem Fötus.

Die Fetalchirurgie umfasst vor allem die Bereiche Chirurgie , Geburtshilfe und Gynäkologie sowie Pädiatrie – insbesondere die Teilgebiete Neonatologie (Betreuung von Neugeborenen, insbesondere Hochrisikopatienten), Mütter- und Fetalmedizin (Betreuung von Risikoschwangerschaften) und Kinderchirurgie . Es beinhaltet oft eine Ausbildung in Geburtshilfe, Pädiatrie und Beherrschung sowohl der invasiven als auch der nicht-invasiven Chirurgie, was bedeutet, dass eine mehrjährige Assistenzzeit und mindestens ein Stipendium (normalerweise mehr als ein Jahr) erforderlich sind, um in der Lage zu sein, kompetent zu werden. In den USA ist es möglich, sich in diesem Ansatz weiterzubilden, unabhängig davon, ob man in der Geburtshilfe, Pädiatrie oder Chirurgie begonnen hat. Aufgrund des sehr hohen Risikos und der hohen Komplexität dieser Fälle werden sie in der Regel in Traumazentren der Stufe I in großen Städten an akademischen medizinischen Zentren durchgeführt, die das gesamte Spektrum der Mütter- und Neugeborenenversorgung einschließlich einer hochrangigen neonatalen Intensivstation ( Stufe IV ist die höchste) und geeignete Operationssäle und Ausstattung sowie eine hohe Anzahl von Chirurgen und Ärzten, Pflegefachkräften, Therapeuten und einem Sozialarbeits- und Beratungsteam. Die Fälle können von mehreren Ebenen von Krankenhäusern aus vielen Kilometern überwiesen werden, manchmal über staatliche und provinzielle Grenzen hinweg. Auf anderen Kontinenten als Nordamerika und Europa sind diese Zentren nicht so zahlreich, obwohl sich die Techniken ausbreiten.

Die meisten Probleme erfordern keine fetale Intervention oder sind nicht behandelbar. Ausnahmen sind anatomische Probleme, bei denen eine Korrektur in utero möglich ist und die für die zukünftige Entwicklung und das Überleben des Fötus von erheblichem Nutzen sein können. Eine frühzeitige Korrektur (vor der Geburt) dieser Probleme wird wahrscheinlich die Chancen auf ein gesundes und relativ normales Baby erhöhen.

Die schwangere Frau trägt bei jeder Form der fetalen Intervention genauso viel, wenn nicht sogar mehr Risiko wie ihr Fötus. Neben dem allgemeinen Risiko, das jede Operation mit sich bringt, besteht auch ein Risiko für die Gesundheit der Gebärmutter der Mutter , was ihre Fähigkeit, weitere Kinder zu gebären, möglicherweise einschränkt. Das Risiko ist höher als bei einem elektiven Kaiserschnitt, weil:

  • Die Inzision ist typischerweise ein klassischer vertikaler Schnitt, mit einem höheren Risiko von Komplikationen bei nachfolgenden Schwangerschaften
  • die längere Dauer der Operation, während der fetale Eingriff durchgeführt wird
  • Die Geburt des Babys erfordert einen zweiten Kaiserschnitt Tage oder Wochen später

Typen

Offene fetale Chirurgie

Technik

Tokolytika werden im Allgemeinen verabreicht , um Wehen zu verhindern; diese sollten jedoch nicht gegeben werden, wenn das Risiko für den Fötus im Mutterleib höher ist als bei einer Entbindung, wie dies bei einer intrauterinen Infektion, ungeklärten vaginalen Blutungen und fötalem Leiden der Fall sein kann. Ein H 2 - Antagonisten wird in der Regel für die Anästhesie am Abend gegeben vor und am Morgen der Operation, und ein Antazidum ist in der Regel vor der Induktion gegeben , um die Gefahr von zu reduzieren Säure Aspiration . Rapid Sequence Induction wird häufig zur Sedierung und Intubation verwendet.

Die offene fetale Operation ähnelt in vielerlei Hinsicht einem normalen Kaiserschnitt, der unter Vollnarkose durchgeführt wird, außer dass der Fetus von der Plazenta abhängig bleibt und in die Gebärmutter zurückgeführt wird. Bei der schwangeren Frau wird eine Hysterotomie durchgeführt, und sobald die Gebärmutter geöffnet und der Fötus freigelegt ist, beginnt die fetale Operation. Typischerweise besteht diese Operation aus einem Zwischenverfahren, das es dem Fötus ermöglichen soll, im Uterus zu bleiben, bis er ausreichend gereift ist, um die Geburt und chirurgische Eingriffe bei Neugeborenen zu überleben.

Nach Abschluss der fetalen Operation wird der Fötus wieder in die Gebärmutter eingesetzt und die Gebärmutter und die Bauchdecke werden verschlossen. Bevor der letzte Stich in die Gebärmutterwand gemacht wird, wird das Fruchtwasser ersetzt. Zur Überwachung bleibt die Mutter 3–7 Tage im Krankenhaus. Oft Babys , die auf dem auf diese Weise betrieben wurden , sind geboren vorfristig .

Sicherheit und Komplikationen

Oberste Priorität hat die Sicherheit der Mutter und zweitens die Vermeidung von Frühgeburten und das Erreichen der Operationsziele. Im Jahr 2008 wurde eine offene fetale Operation nach ungefähr 18 Schwangerschaftswochen aufgrund der Größe und Zerbrechlichkeit des Fetus davor und bis zu ungefähr 30 Schwangerschaftswochen aufgrund des erhöhten Risikos für vorzeitige Wehen und praktisch der Präferenz für die Geburt des Kindes als möglich angesehen und die Operation stattdessen in einer Ex-utero- / Kinderchirurgie durchzuführen . Das Risiko vorzeitiger Wehen wird durch begleitende Risikofaktoren wie Mehrlingsschwangerschaften, Rauchen in der Vorgeschichte und sehr junges oder hohes Alter der Mutter erhöht .

Die offene fetale Operation hat sich für die Mutter als relativ sicher erwiesen. Für den Fötus sind Sicherheit und Wirksamkeit variabel und hängen von dem spezifischen Verfahren, den Gründen für das Verfahren sowie dem Gestationsalter und dem Zustand des Fötus ab. Laut einer Studie in den USA aus dem Jahr 2003 wird die perinatale Gesamtmortalität nach offener Operation auf etwa 6% geschätzt.

Alle zukünftigen Schwangerschaften der Mutter erfordern wegen der Hysterotomie einen Kaiserschnitt. Es liegen jedoch keine Daten vor, die auf eine verminderte Fertilität der Mutter hindeuten.

Indikationen

Neuralrohrdefekte (NTD), die ab dem 28. Tag der Schwangerschaft sichtbar werden, treten auf, wenn das embryonale Neuralrohr nicht richtig schließt, das sich entwickelnde Gehirn und Rückenmark offen dem Fruchtwasser ausgesetzt sind und damit das Nervensystem verursacht Gewebe aufzulösen. Die pränatale Reparatur der am einfachsten zu behandelnden NTD, der Myelomeningozele ( Spina bifida cystica ), ist seit 2011 eine wachsende Option in den Vereinigten Staaten. Obwohl das Verfahren technisch anspruchsvoll ist, haben Kinder, die mit einer offenen fetalen Reparatur behandelt werden, signifikant verbesserte Ergebnisse im Vergleich zu Kindern, deren Defekte kurz nach der Geburt repariert werden. Insbesondere reduziert die fetale Reparatur die Rate der ventrikuloperitonealen Shunt-Abhängigkeit und der Chiari-Fehlbildung und verbessert gleichzeitig die motorischen Fähigkeiten im Alter von 30 Monaten im Vergleich zur postnatalen Reparatur. Kinder mit fetaler Reparatur sind im Alter von 30 Monaten doppelt so wahrscheinlich wie Kinder, die sich einer postnatalen Reparatur unterziehen. Infolgedessen gilt die offene fetale Reparatur von Spina bifida heute als Standardversorgung in fetalen Spezialzentren.

Andere Erkrankungen, die möglicherweise durch eine offene fetale Operation behandelt werden, sind:

Minimalinvasive fetale Chirurgie

Die minimal-invasive fetoskopische Chirurgie hat sich bei einigen fetalen Erkrankungen als sinnvoll erwiesen.

  • Twin-Twin-Transfusionssyndrom – Laserablation von Gefäßen
  • Spina bifida – Fetoskopischer Verschluss der Fehlbildung. Es wurde behauptet, dass die pränatale Reparatur der Spina bifida-Läsion durch diesen Ansatz zu weniger Komplikationen für die Mutter führt, während sie dem Baby Vorteile bringt.

Geschichte

Fötale Operationstechniken wurden erstmals 1980 an der University of California, San Francisco, anhand von Tiermodellen entwickelt.

Am 26. April 1981 wurde an der University of California in San Francisco unter der Leitung von Dr. Michael Harrison die weltweit erste erfolgreiche offene fetale Operation am Menschen durchgeführt . Der fragliche Fötus hatte eine angeborene Hydronephrose , eine Blockade der Harnwege, die zu einer gefährlichen Ausdehnung der Niere führte. Um dies zu korrigieren, wurde eine Vesikostomie durchgeführt, indem ein Katheter in den Fötus gelegt wurde, damit der Urin normal freigesetzt werden konnte. Die Blockade selbst wurde nach der Geburt chirurgisch entfernt.

In den Jahren seit dieser ersten Operation wurden weitere Fortschritte erzielt. Neue Techniken haben die Behandlung zusätzlicher Defekte und weniger invasive Formen des fetalen chirurgischen Eingriffs ermöglicht.

Die ersten beiden perkutanen ultraschallgesteuerten fetalen Ballonvalvuloplastiken , eine Art der fetalen Operation bei schwerer Aortenklappenobstruktion im Herzen, wurden 1991 berichtet. Von den ersten Dutzend berichteten Versuchen dieser Reparatur in den 1990er Jahren überlebten nur zwei Kinder langfristig . Dr. Oluyinka Olutoye entfernte zusammen mit Darrell Cass vom Texas Children's Fetal Centre einen 16 Wochen alten Fötus aus dem Mutterleib, um einen Wirbelsäulentumor zu operieren, den sie hatte. Das Mädchen wurde nach einer 5-stündigen Operation wieder in die Gebärmutter eingesetzt und kam ohne Komplikationen zur Welt.

Siehe auch

Verweise

Weiterlesen

Externe Links